我国医药卫生体制改革从2009年4月正式开始实施，这项惠及13亿多人的重大民生工程，能否顺利实现预期目标，这是对新一轮医改制度实施的严峻挑战。他山之石，可以攻玉。从国际上看，一些发达国家很早就在医疗卫生事业上作出了积极探索，积累了较为成功的医改经验。其中，德国作为世界上最早建立医保制度的国家，在医疗卫生服务制度改革上，形成了较为成熟的做法，总结并借鉴其经验可以为我国医改提供有益的启示。

　　一、德国医疗保障制度的主要特征

　　德国是世界上第一个实行现代意义上医疗保障制度的国家，分别于1883、1884和1998年颁布了疾病保险法、意外伤害保险法和伤残老年保险法，经过100多年来的发展，该国法定的医疗保障制度原则一直沿用至今，各种医疗保险覆盖人口已经达到99.9%，是自由市场经济国家覆盖最为广泛的国家之一，公众健康水平处于世界领先地位，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。

　　(一)医疗卫生制度“公平性”保障目标

　　德国一直把社会福利作为医保制度的一项基本原则，体现国家保护弱者，谋求社会公正的保障目标。从医疗保险险种类型上，可以分为法定医疗保险、法定护理保险、法定养老保险和法定事故保险；从系统类别上，可以分为法定与私人两大系统。其中，法定医疗保险是德国最基本也是最能体现德国特色的医疗保险。从价值取向来看，这一保险制度最突出的目标，是建立一个体现社会公平的医疗服务体系和保障体系。这可以从医保制度设立的团结互助、社会共济原则中得到充分体现。该原则规定，在医保缴费上，凡在德国享受法定疾病保险的前提下，是按个人的经济能力缴纳占工资一定比例的医保费用，而不取决于其个人所获得的医疗待遇。这与一般商业保险保费和赔付对等原则不同，法定疾病保险保费不因性别、年龄、身体健康差异和家庭状况差异而标准有所不同。

　　也就是说，凡是参加法定疾病保险后，无论缴费多少，都将获得同等的医疗服务。对符合参加法定医疗保险的参保义务人，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不需缴费即可享受同等的医疗保险服务待遇。这种保险制度安排，目的是在健康者和患者、年长者和年青人、单身和有家室、缴费者和无收入的配偶与家属，以及高收入者与低收入者之间，建立一个均衡的转移支付，达到团结互助、互帮互济的效果，体现参与医疗保险本着力所能及，享受医疗卫生服务人人平等的宗旨。可以说，该制度代表着国家强制下以国民参与为主的医保模式，这既与美国商业化医疗模式不同，也与英国全民福利医疗模式不同，由于该模式覆盖面广和注重社会公平，目前世界上已有100多个国家采用了这种模式。

　　(二)法定为主、私人为辅的全覆盖医保制度

　　按照法定强制性医疗保险，德国的被保险人可以分为义务投保人、自愿保险人和家庭联保人。目的是通过参保人员的划分，为投保人提供不同类型的缴费标准和参加保险种类的选择。公民可以根据经济收入的多少，在法定医疗保险和私人保险之间选择，同时公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险提供的相关补充医疗保险。在倡导建立社会福利国家和社会市场经济原则下，其法定社会医疗保险的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人，不管其经济收入如何，均可以得到及时、免费的治疗，并可在保险基金认定的范围内，自由选择医院和医生。作为法定疾病保险的补充，其覆盖的人群可以分为两类，一类是没有参加法定保险，而将私人医保作为其实现全覆盖保险的人群手段，起到一个扩大社会保险的覆盖面作用；第二类是作为补充保险，补充原先法定保险待遇所没有覆盖的部分，通过私人保险，服务差异化医保对象，满足医疗条件较好而费用较高的医疗需求。第一类覆盖的人群包括原先法定疾病保险，后来收入超过了缴费上限而退出者；没有被包括在法定保险中的自雇者；长期在公共部门工作人员等。第二类覆盖人群主要是，相对经济收入较高、希望得到医疗特殊服务的人群。通过以法定医保为主、私人医保为辅的医疗保险制度安排，使不同经济收入和医疗卫生需求者都能够得到满足。这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主，同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。目前，法定医疗保险公司共约600余家，覆盖了90%的德国民众，私人保险公司有53家，覆盖了9%的德国民众，在世界各国医保覆盖人口总量上位居前列。

　　(三)管办分离与主体多元的医疗卫生体制

　　德国不仅在医保上成功地构建了公平、全覆盖的医疗制度，还在医疗卫生服务体制管理模式上，作出了积极的尝试。一是管办分离的管理体制。德国的政府部门不经营医院，政府的职责是负责相关制度制定和实施，关注医疗卫生服务的公平性和强制性医疗保险法的实施，加强对医疗机构的监督。医院是自负盈亏的实体，具有人、财、物自由决策管理权。二是分类管理的医疗服务。德国医疗服务分为三部分：即，由开业医生提供初级服务和次级门诊医疗服务；由医院提供住院医疗服务；由公共机构提供公共卫生服务。特别是在门诊服务与住院服务上，严格分开，分别由开业医师和医院提供服务。开业医生在医院和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔且非常严格，到1993年《卫生保健组织法》出台后，才允许开业医生日间手术和住院前后服务。三是医院领导层实行“三驾马车”管理结构。医院管理领导层由行政院长、医院院长和护理院长构成。行政院长是医院最高决策人和领导人，主要工作职责是管理医院行政事务。医院院长负责医院的医疗卫生业务，负责领导医生各项业务事务协调处理工作。护理院长负责医院的护理领导工作。三者之间分工相对独立，共同向医院理事会负责。从德国的这种管理体制可以看出，政府与医疗机构职能定位明确，管办分离，从而有力地保障了医保制度的健康运行。

　　(四)注重服务绩效的医疗费用偿付制度

　　德国虽然实行的是全覆盖式的法定强制性医保制度，为公民提供公平性的医疗服务，但是这种制度对医疗经费支出非常关注，力图在提高医疗服务水平的同时，控制不断增长的经费刚性支出。从经费支出角度看，德国的医疗服务体制最显著的特点是第三方付费。由于德国在医疗上将门诊与住院服务严格区别开来，其医疗保险也是按照两个系统独立支付。其中，门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按照项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险不予支付。住院医院采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付费用、特殊酬金、病例承包补贴三个部分，超过总额预算部分医疗保险基金承担75%，医院承担25%。这一制度旨在控制不合理的经费支出，形成政府主导下的补偿机制，为控制不断增加的医疗经费起到了约束作用。

　　二、德国医疗保障制度改革的新动向

　　尽管德国医疗卫生注重严格控制医疗经费的支出，但是随着大量人口的老龄化，人们对医疗服务技术和质量水平需求的不断提高，医疗服务和药品物价的上涨速度很快，导致医药费上涨很快。为此，以2007年4月1日实施的《法定疾病保险——强化竞争法》为标志，德国政府着手开始新的医改。

　　转变政府职能，注重发挥非政府机构和社团作用。调整政府在医疗服务体系中的定位，政府不直接经营医院，把卫生改革重点放在医院自治，使政府从具体事务中解放出来，把工作重点放在制定相关政策法规、宏观调控及对医院工作的监督评价上。成立包括疾病基金会协会、医生协会、医院协会等各种社团，分别代表各自的利益及加强对本行业的监控。而政府主要通过加强立法和对社团行为的监控即有效地管理卫生系统，从而有效地动员了社会力量参与医保制度的完善和实施。

　　设立卫生基金，改革融资方式。德国新医改出台的一个最重要的政策就是改革融资方式，创建卫生基金，其目的是加强国家作用，更强调个人责任，统一全国范围内的法定医保费率，保证保险费和税收资金能够得到有效的使用，平衡人口不均衡地区的医疗费用风险。卫生基金设立后，95%以上的卫生开支将通过卫生基金来融资。征收的保险费和税金首先汇总到卫生基金，然后再分发到各个保险机构。保险机构除了可以使用上述资金外，还可以向每个投保人追加最高为40欧元的个人保险费。

　　实施总额预算制，改变付费方式。对医院和开业医生均实行总额预算控制，这是建立在医院偿付机制基础上进行的改革，新医改政策把原先医院的基建投资来源于州财政拨款、日常开支以及通过医保基金筹集的资金供给转化为由基金独自承担，并藉此要求基金按照其保费收入作为其法定预算开支，医院所有开支均有基金负担。在初级医疗领域，则对全科医生和专科医生实施预算控制。改革对医院的付费方式，将过去的按日付费方式全面改为按病种付费方式。付费方式改革后，医院从保险机构获得收入基本上是根据所治疗的病例计算出来的。

　　鼓励营利性医院发展，采取灵活的管理政策。从目前德国医院发展趋势看，公立医院处于规模缩减阶段，而营利性医院不断扩张。营利性医院的发展不仅吸引了社会资本，而且在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，也减轻了政府负担。这种以公为主、公私并重的医疗机构发展格局，形成了有效的竞争机制，不仅促进了机构服务质量的改善，也为消费者提供了可选择的服务。

　　改善结构，提高效率。经过多次改革，改革的内容已从单一走向综合，从单纯控制费用目标走向结构改造目标，努力实现公平与效率兼顾的终极目标。为此，将患者与投保人的利益重新置于医改的核心，通过提高供给效率、改善体制运行关系，以效率提高代替缩减和缴付增长、以初级医疗先于住院治疗、康复优于护理的原则改善服务结构。强调以人为本，实行以患者治疗质量和投入的综合效率为衡量标准。同时，政府在运用市场机制的同时，开始强调税收支持，注重政府行政调控，维护了医保制度的公平性。

　　三、对我国医疗卫生体制改革的启示

　　1.以人为本，以维护社会公平为目标

　　当前我国医改面临的主要任务就是解决“看病难、看病贵”问题。为此，医改将医疗卫生体制的“公益性”回归作为重要的目标，将医疗卫生作为公共产品，建立一个人人都能享有基本医疗卫生服务的制度。德国的经验表明，作为资本主义市场经济发达的国家，在医疗保险制度上不仅起步早，而且在构建制度上注重以人为本，以维护社会公平为目标。从医疗保障对象看，无论是高收入者，还是低收入者，都纳入医疗保险的范畴，使全体公民都尽到医保的义务。从医疗保障的服务来看，人人都享有法定医保提供的平等无差异的医疗服务。这种以社会全体成员作为社会福利网络，以个体成员作为医疗保险均等化服务的模式，既体现了团结互助、社会共济的精神，也为医疗保险可持续发展构建了一个良性机制。我国医疗卫生事业自改革开放以来，虽然取得了长足进步，但是广大群众“看病难、看病贵”的问题日益严重，要求医改的呼声越来越高，如何建立一个既具有公平性质、又具有效率机制的医疗卫生制度，是当前我国医改必须克服的难题。德国在医保制度上的探索经验，为我国医改提供了有益的借鉴，同时也坚定了推进我国新一轮医改的信心。

　　2. 建立强制保险与个人自愿保险相结合的经费筹措机制

　　目前，我国尚未建立一个全国统一的医保体系，从保险类型来看，既有城镇职工基本医疗保险，也有城镇居民基本医疗保险，还有新型农村合作医疗保险。由于三种医疗保险制度覆盖人群不同，筹资标准不同，补偿标准不同，制度的兼容难度较大。德国医保既没有国家税收支持，也没有联邦政府对保险机构的补贴，医疗保险经费是通过雇主与雇员缴纳的义务保险金积累起来的。这些经费具有特定用途，由于它的标准与劳动者的收入挂钩，来源比较稳定而且具有增长性，是德国医疗保险经费的主要来源。我国人口众多，且城乡差别、区域差别很大，如果医保体系全部依靠国家财政出资，目前难以实现。因此，从我国的国情出发，如何构建既能体现资金筹措上各尽所能的“合理性”，又能在医疗服务上实现各尽所需的“公平性”，从而建立一个广覆盖的全民医保制度，德国的医保制度为我国医改提供了有益的启示。

　　3. 建立政府财政补偿机制

　　我国新一轮医改制度最核心的内容是将医疗卫生作为公共产品，并将公立医院改革作为重点，废除了“以药养医”的补偿机制，建立政府补偿机制。这种以政府财政作为保底的补偿机制是否可持续，关系到新一轮医改的成败。德国将医疗保险作为第三方购买服务，并将支出与筹资总额作年度预算平衡，从而大大降低了政府的财政压力，减少了保险资金运作的风险。特别是德国今年推出的以综合预算为主，改革融资方式，设立卫生健康基金，控制不断增长的医疗费支出，通过实行政府调控并辅之以市场激励措施，有效地推进效率与公平总目标的实现。这种综合改革制度，对我国新医改废除“以药养医”机制和实施“政府补偿”机制，都有非常现实的借鉴作用。

　　4. 创建管办分离的管理体制

　　建立政事分开、管办分开、医药分开以及营利和非营利分开管理格局，是我国当前医疗卫生体制改革的重要方向。一方面，在医疗卫生管理上，通过实行四分开制度，明确政府职能，负责政策监管与实施，更好地加强对医院监督。另一方面，对医保机构也实行管办分开，德国政府在医疗保险制度中起到协调各方利益和控制医疗费用的重要作用，但对医疗保险管理一直都是采用自主管理、鼓励竞争的模式。强调社会互助，政府不参与医疗保险的具体事务，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，当发生医疗保险纠纷时，承担调节及仲裁的责任。从我国实际出发，政府如何界定政府管理职能，如何解决政府管理部门与医疗卫生机构之间管办关系，应当学习德国政府的做法，政府主要通过政策干预与监管来体现管理，同时注重与市场调节相结合的政策调控，保障医改制度的规范运行。与此同时，加快将营利性医院与非营利性医院分开，鼓励社会多元投资兴办医院，引入市场竞争机制，营造一个既充满活力又能满足社会多样化需求的卫生医疗管理新体制。

　　(《行政管理改革》杂志供稿 作者范迪军系国家行政学院办公厅副巡视员)